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Vor Ihrer Reiseberatung

Reise-Impfberatung

Bitte am Rechner ausfüllen, über die Schaltfläche unten speichern oder ausdrucken und mit Ihrem Impfpass zum Termin mitbringen.

Lungenfacharztpraxis EutinDr. med. Henning Baucks · Daniel Burdon
Königstraße 14 · 23701 Eutin · 04521 4057

01Persönliche Angaben

02Ihre Reise

Reiseland / RegionAnkunft amReisestil
123

1Einfach unterwegs: Rucksack-, Trekking- oder Individualreise, Camping, einfache Unterkünfte, viel im Landesinneren

2Organisiert mit Ausflügen: Rundreise oder Hotel mittleren Standards, mit Touren ins Landesinnere

3Nur Städte und Hotels: ausschließlich Großstädte oder Ferienanlagen mit gehobenem Standard

Art der Reise

03Fragen zu Ihrer Gesundheit

1Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
2Haben Sie eine Allergie gegen Hühnereiweiß?
3Haben Sie andere Allergien? Welche?
4Haben Sie schon einmal eine Impfung oder ein Medikament schlecht vertragen? Was?
5Wird Ihnen bei Spritzen oder Blutabnahmen schwindelig oder schwarz vor Augen?
6Haben Sie oder nahe Angehörige eine Erkrankung des Nervensystems oder Krampfanfälle?
7Haben Sie eine chronische Erkrankung?z. B. Herz, Lunge, Niere, Leber, Diabetes Welche?
8Haben oder hatten Sie eine Krebserkrankung?
9Ist Ihr Immunsystem geschwächt?durch eine Erkrankung (z. B. HIV) oder Medikamente wie Kortison-Tabletten, Biologika, Rheuma- oder Chemotherapie
10Hatten Sie eine Erkrankung der Thymusdrüse, oder wurde sie entfernt?
11Nehmen Sie Blutverdünner oder haben Sie eine Blutgerinnungsstörung?
12Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Welche?
13Wurden Sie in den letzten 4 Wochen geimpft? Wogegen?
14Falls zutreffend: Sind Sie schwanger, stillen Sie oder ist eine Schwangerschaft geplant?

04Kosten und Einverständnis

Reisemedizinische Beratung und Reiseimpfungen gehören nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Wir rechnen sie privat nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab; hinzu kommen die Kosten der Impfstoffe. Viele Krankenkassen erstatten Reiseimpfungen ganz oder teilweise – fragen Sie am besten vorher bei Ihrer Kasse nach.

Eutin, Datum, Unterschrift der reisenden Person
Vielen Dank für Ihre Angaben. Den Impfplan auf Seite 2 füllen wir gemeinsam in der Praxis aus. Königstraße 14 · 23701 Eutin · 04521 4057 · lunge-im-norden.de

Wird in der Praxis ausgefüllt

Ihr Impfplan für die Reise

Lungenfacharztpraxis EutinDr. med. Henning Baucks · Daniel Burdon
Königstraße 14 · 23701 Eutin · 04521 4057

05Impfungen

Impfung gegen Emp­fohlen Grund­immun. komplett Dosen 1. TerminDatum · Impfstoff 2. TerminDatum · Impfstoff 3. TerminDatum · Impfstoff 4. TerminDatum · Impfstoff
janein

* Gelbfieberimpfung nur in zugelassenen Gelbfieber-Impfstellen.

06Malaria-Vorbeugung

07Anmerkungen