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Fragebogen vor Ihrem Termin

Leistungsdiagnostik

Bitte am Rechner ausfüllen, über die Schaltfläche unten speichern oder ausdrucken und zum Termin mitbringen. Dauer: etwa 10 Minuten.

Lungenfacharztpraxis EutinDr. med. Henning Baucks · Daniel Burdon
Königstraße 14 · 23701 Eutin · 04521 4057

01Persönliche Angaben

02Ihr Anliegen

Warum kommen Sie zu uns?

Wie fit fühlen Sie sich zurzeit?

gar nicht sehr fit

05Sport und Bewegung

Sportart× pro WocheMinutenWie anstrengend?
lockermittelhart

locker = Unterhaltung gut möglich · mittel = nur noch kurze Sätze · hart = Sprechen kaum möglich

Können Sie Rad fahren?
Nutzen Sie eine Puls- oder Sportuhr?

03Beschwerden bei Belastung

Bitte sorgfältig beantworten – wichtig für Ihre Sicherheit beim Belastungstest.

1Druck, Enge oder Schmerz in der Brust?
2Ungewöhnlich starke Atemnot?
3Husten oder Pfeifen beim / nach Sport?
4Herzrasen oder Herzstolpern?
5Schwindel oder Ohnmacht?
6Wadenschmerzen beim Gehen?
7Einschränkende Gelenk- oder Rückenbeschwerden?
Infekt oder Fieber in den letzten 2 Wochen?
Wie viele Stockwerke schaffen Sie ohne Pause?

04Beruf und Alltag

Meine Arbeit ist überwiegend

Schicht- oder Nachtdienst?
Staub, Dämpfe oder Gase am Arbeitsplatz? Welche?
Arbeitsweg:

Wie belastet fühlen Sie sich im Alltag?

gar nicht sehr stark
Bitte wenden – auf Seite 2 geht es um Schlaf, Vorerkrankungen und Medikamente. Königstraße 14 · 23701 Eutin · 04521 4057 · lunge-im-norden.de

Leistungsdiagnostik

Ihre Gesundheit

Lungenfacharztpraxis EutinKönigstraße 14 · 23701 Eutin
04521 4057

06Schlaf und Erholung

Ich schlafe meist etwaStunden pro Nacht.
1Schnarchen Sie?
2Wurden bei Ihnen Atemaussetzer im Schlaf beobachtet?
3Schlafen Sie tagsüber ungewollt ein?z. B. beim Fernsehen, in Besprechungen oder am Steuer
4Haben Sie Ein- oder Durchschlafstörungen?
5Müssen Sie nachts mehrmals zur Toilette?
6Fühlen Sie sich morgens erholt?

09Lebensstil

Rauchen:
Bekannt erhöht:
Gewicht im letzten Jahr: ±kg
Falls zutreffend: Könnten Sie schwanger sein?

07Vorerkrankungen und Operationen

Bekannte Erkrankungen

JahrOperation / Krankenhausaufenthalt

08Herz-Kreislauf in der Familie

1Herzinfarkt oder Schlaganfallbei Männern vor dem 55., bei Frauen vor dem 65. Lebensjahr
2Plötzlicher Herztod vor dem 50. Lebensjahr
3Erbliche Herzmuskel- oder Herzrhythmuserkrankung Wer, was?

10Ihre Medikamente

Bitte möglichst genau – auch Sprays und Inhalatoren, Blutverdünner, Hormonpräparate und Nahrungsergänzungsmittel.

PräparatStärkemor­gensmit­tagsabendsnachts
Medikationsplan dabei?
Allergien / Unverträglichkeiten:

11Ihre Fragen und Unterschrift

Eutin, Datum, Unterschrift